Summary
本文提出了一种通过使用滚筒微针结合氨甲环酸溶液进行黄褐斑治疗的方案，并评估疗效。
Abstract
黄褐斑是一种常见的获得性面部色素沉着性皮肤病，临床诊断简单明了，但在有效管理方面存在挑战。黄褐斑的确切根本原因仍然难以捉摸，目前的治疗方法主要包括药物和激光干预，疗效有限。透皮给药是黄褐斑的一种普遍治疗方法，通常通过使用微针来促进。其中，氨甲环酸作为一种常用的治疗剂出现。微针的一个子集，称为滚筒微针，在这种方法中发挥着重要作用，它用多根细针巧妙地刺穿表皮，与药物输送协同作用。这种方法不仅可以增强药物吸收，还可以提高治疗效果，同时最大限度地减少组织创伤。这些特性预示着治疗黄褐斑的有希望的途径。本文主要介绍滚筒微针和氨甲环酸溶液联合治疗黄褐斑的情况，并通过临床案例论证了滚筒微针和氨甲环酸溶液治疗黄褐斑的疗效。
Introduction
黄褐斑，也称为黄褐斑，是一种慢性和获得性面部色素沉着过度的皮肤病。临床上，它表现为对称的浅棕色至深棕色斑块，边界不清晰，分布在脸颊、前额和下颌线。亚洲育龄妇女的发病率可高达 30%1。这种疾病很容易诊断，但很难治愈。黄褐斑的发病机制尚不完全清楚，但有三个主要因素促成了黄褐斑的发展：遗传易感性、暴露在阳光下和荷尔蒙变化。黑色素合成增加、皮肤病变部位的血管增生、炎症反应和皮肤屏障功能受损都在黄褐斑2 的发生中起作用。
目前，黄褐斑的治疗选择包括激光疗法和药物治疗，其中透皮给药是一种广泛使用的方法。然而，主要的挑战在于角质层的屏障功能，它阻碍了药物的渗透。微针疗法在短时间内在皮肤中产生多个微通道，破坏角质层，诱导胶原蛋白的产生，并增加皮肤的通透性。这种方法有望使药物扩散到皮肤中，然后迅速重新封闭，从而避免引入有毒或刺激性物质3.
常用的微针工具包括电子水光注射微针、滚筒微针、电助纳米晶微针、梅花微针和单针微针4。滚筒式微针的特点是创伤小，疗效好，操作方便，可以与其他一些药物合用治疗黄褐斑。对黄褐斑具有良好的治疗前景，在临床上值得进一步推广和使用。本文介绍了滚筒微针联合氨甲环酸治疗黄褐斑的操作和注意事项，并通过临床案例论证了滚筒微针联合氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效。
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Protocol
所有涉及人类参与者的研究程序均符合重庆市中医院伦理委员会的伦理标准和《赫尔辛基宣言》（1964年）及其后续修正案的原则，并已获得上述伦理委员会的批准。图像数据收集是在患者的口头和书面同意下进行的，并且作为检查的常规部分，为教学目的拍摄的照片是使用多光谱皮肤镜获得的。
1. 患者选择
- 设置以下纳入标准5：
- 根据面部浅色至深棕色、边界明确的斑块的存在来选择患者，通常具有对称分布、无炎症和脱屑。
- 根据是否存在明显的主观症状（如瘙痒、灼热和疼痛）来选择患者。
- 考虑到黄褐斑主要发生在女性身上，主要是在青春期之后，选择患者。
- 在选择患者时，应考虑病情的季节性变化 - 通常在夏季更严重，在冬季较温和。
- 如果存在可能导致色素沉着过度的其他疾病（如颧颧梭蓝痣、Riehl 黑变病和色素性日光性皮炎），则排除患者。
2.滚筒微针治疗的准备工作
- 术前沟通
- 了解患者的治疗目标和美容愿望，并收集完整的病史，包括用药史、过敏史、禁忌症和过去的美容治疗。
- 告知患者治疗的效果、步骤、潜在并发症、恢复时间、持续时间和费用。讨论具体的治疗计划和替代方案，以确保所有患者的疑问都得到解决，帮助他们建立切合实际的期望并实现更高的满意度。
- 要求患者签署知情同意书。
- 环境要求
- 留出一个安静、光线充足的治疗室用于操作滚筒微针，并在手术前用紫外线消毒 30 分钟。
- 要求患者在进入治疗室时戴上鞋套和帽子。
- 准备治疗所需的物品和药物
- 检查并准备 物料清单中列出的所有材料。
- 卸妆和清洁
- 如果治疗区域被化妆品覆盖，请在清洁前用卸妆液彻底卸妆。
- 对于不化妆的人，请用温和的清洁产品清洁治疗区域。
- 多光谱皮肤镜检查记录
注意： 多光谱皮肤镜使用不同的光源来捕捉面部超高像素图像。- 治疗前和三次治疗后，使用多光谱皮肤镜从三个不同角度拍摄患者的前部、左侧（45°）和右侧（45°）的照片，并记录患者的紫外线浅层和深层斑点和褐色斑点的值
- 局部麻醉的应用
- 将5%利多卡因乳膏均匀涂抹在治疗区域，总剂量为30-40g，并用保鲜膜包裹以增强麻醉效果40-60分钟。
注意：一些患者可能会表现出对局部麻醉剂过敏的症状。患者可能会在应用部位出现严重的瘙痒、灼热或刺痛。如果发生此类反应，请立即移除麻醉剂并提供适当的对症治疗。 - 在下次治疗之前，请确保在麻醉应用区域对皮肤进行适当的滋润。
- 将5%利多卡因乳膏均匀涂抹在治疗区域，总剂量为30-40g，并用保鲜膜包裹以增强麻醉效果40-60分钟。
- 微针溶液的制备
- 使用注射器提取 5 mL 5% 氨甲环酸溶液，并将其放在一边使用。
- 微针器械的制备
- 选择0.5mm滚筒微针（图1），并将其浸泡在0.1%苯扎溴铵溶液中约20分钟以消毒。
- 用生理盐水冲洗微针 3 次以去除消毒剂。
注意：通过为每个患者使用单个滚筒微针来避免交叉污染，以防止由于钝针而对皮肤造成不必要的伤害，并防止疾病在患者之间传播。
- 去除局部麻醉
- 在局部麻醉应用足够长的时间后，取下保鲜膜并用刮刀刮掉麻醉剂。使用浸泡在0.9%生理盐水溶液中的纱布擦去面部残留的麻醉剂。
- 消毒
- 露出治疗区域，治疗面部时用消毒毛巾包裹头发，用0.1%苯扎溴铵棉球从顶部到发际线边缘，到下颌边缘和下巴3次消毒面部皮肤，遵循“自下而上，向内向外”的原则，防止感染。
3. 滚筒微针手术
- 让治疗师洗手，戴上帽子、口罩和无菌手套。
- 在告知患者开始手术后，指导患者闭上眼睛，按照左脸颊、右脸颊、前额、下巴、上唇和鼻子的顺序进行治疗。用注射器将适量氨甲环酸溶液注射到皮肤上，用手均匀涂抹，然后用生理盐水冲洗滚筒微针，在治疗区域沿水平、垂直、倾斜方向短距离滚动。
- 逐渐在不同区域进行治疗，在滚动时涂抹溶液以增强吸收。在一个区域重复 3-5 次，最好是皮肤潮红且没有明显出血。均匀地用力，不要太重也不要太轻，不要用微针在皮肤上拖动。
4.功效评价
- 使用滚筒微针和局部氨甲环酸溶液的组合 3 次治疗黄褐斑，每 4 周一次，作为一个疗程。
- 治疗前后使用多光谱皮肤镜，3x，根据患者紫外线浅深斑点和褐色斑点的值观察疗效。值越小，黄褐斑越轻。
- 统计分析处理前后UV浅层和深层斑点以及褐色斑点的变化。
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Representative Results
病例1为57岁女性，有10年病史，选取治疗及疗效评价。在治疗前和三个治疗疗程（图 2、 Figure 3 和 Figure 4）后评估滚筒微针和氨甲环酸溶液组合的疗效，并使用多光谱皮肤镜从不同角度观察。在正面视图中，紫外线浅斑点、紫外线深点和棕色区域分别减少了 35.91 mm2、163.32 mm2 和 82.4 mm2 。在45°的右侧视图中，UV浅斑、UV深斑和棕色区域分别减少了57.7 mm2、42.68 mm2和48.52 mm2 。在 45° 的左侧侧视图中，UV 浅斑、UV 深斑和棕色区域分别减少了 24.3 mm2、51.39 mm2 和 47.39 mm2 。
病例 2 为一名 44 岁女性，有 2 年病史，3 个疗程后也显示出治疗效果（图 5、 图 6 和 图 7）。在正面视图中，紫外线浅斑点、紫外线深点和棕色区域分别减少了 119.4 mm2、61.39 mm2 和 3.81 mm2 。在45°的右侧视图中，UV浅斑、UV深斑和棕色区域分别减少了46.89 mm2、8.11 mm2和34.29 mm2 。在 45° 的左侧侧视图中，UV 浅斑、UV 深斑和棕色区域分别减少了 15.52 mm2、20.47 mm2 和 28.45 mm2 。
在用滚筒微针结合氨甲环酸溶液进行三次处理后，两种病例的棕色斑块都变浅了，紫外线浅点和深层斑点的数量也减少了，棕色区域也减少了。
图 1：滚筒微针 （0.22 x 0.5 mm）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：案例 1 的正面视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：210.58 mm2;（B）处理前紫外线深斑的图像：1,834.53 mm2;（C）图像显示处理前的棕色区域：925.47 mm2.（D） 图像显示三次治疗后的紫外线浅斑点：174.67 mm2;（E） 三次治疗后的图像呈现紫外线深斑点：1,671.21 mm2;（F）图像显示了三次处理后的棕色区域：843.07 mm2。请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：案例 1 45° 的右侧视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：338.4 mm2;（B）处理前图像呈现紫外深斑点：479.29 mm2;（C）图像显示处理前的棕色区域：544.9 mm2.（D） 图像显示三次治疗后的紫外线浅斑点：280.7 mm2;（E） 三次治疗后图像呈现紫外线深斑点：436.61 mm2;（F）图像显示了三次处理后的棕色区域：496.38 mm2。请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：案例 1 45° 处的左侧侧视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：142.49 mm2;（B）处理前图像呈现紫外深斑点：578.22 mm2;（C）处理前的棕色区域图像：532.19 mm2.（D） 图像显示三次治疗后的紫外线浅斑点：118.19 mm2;（E）三次治疗后的图像呈现紫外线深斑点：526.83 mm2;（F）图像显示了三个疗程后的棕色区域：484.8 mm2。请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：案例 2 的正面视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：600.28 mm2;（B）处理前图像呈现紫外深斑点：589.42 mm2;（C）图像显示处理前的棕色区域：42.67 mm2.（D） 图像显示三次处理后的紫外线浅斑点：480.88 mm2;（E） 三次处理后的图像呈现紫外线深斑点：528.03 mm2;（F）图像显示了三次处理后的棕色区域：38.86 mm2。请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：案例 2 45° 的右侧视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：232.11 mm2;（B）处理前图像呈现紫外深斑点：90.93 mm2;（C）图像显示处理前的棕色区域：384.98 mm2.（D） 图像显示三次处理后的紫外线浅斑点：185.22 mm2;（E） 三次治疗后的图像呈现紫外线深斑点：82.82 mm2;（F） 图像显示了三个疗程后的棕色区域：350.69 mm2.请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：案例 2 45° 的左侧侧视图。 （A-C） 治疗前和 （D-F） 三次治疗后，在多光谱皮肤镜下。（A） 图像显示处理前的紫外线浅斑点：90.94 mm2;（B）处理前图像呈现UV-深斑点：229.85 mm2;（C）图像显示处理前的棕色区域：319.38 mm2.（D） 图像显示三次治疗后的紫外线浅斑点：75.42 mm2;（E）三次处理后的图像呈现紫外线深斑点：209.38 mm2;（F）图像显示了三次处理后的棕色区域：290.93 mm2。请点击这里查看此图的较大版本.
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Discussion
黄褐斑的发病机制复杂，治疗方法包括全身用药、局部脱色剂、化学换肤和激光疗法。不幸的是，没有一种治疗方法对所有患者都普遍有效，不能总是保证满意的结果6.光疗治疗黄褐斑呈下降趋势，部分患者在光疗后黄褐斑恶化。这是由于炎症性黄褐斑中皮肤敏感和皮肤屏障功能受损的个体增加。针对黑色素的激光或其他治疗可能会加剧皮肤的炎症反应，导致黄褐斑症状加重。因此，黄褐斑治疗的最新进展侧重于安全性和非刺激性方法，特别强调恢复皮肤屏障功能作为治疗的新目标。
滚筒微针联合氨甲环酸的优点
与其他透皮给药方法相比，微针治疗具有显着优势，并发症发生率低，停留时间最短7。此外，它还可以应用于有色皮肤（Fitzpatrick 皮肤类型 IV-VI）8 的患者。滚筒微针对皮肤造成的微损伤极小，微小的穿刺伤口是局部的，保留了周围的正常组织，为皮肤修复提供了良好的基础。治疗后，出血很少或没有出血，渗出量极少，并形成浅表结痂。炎症反应轻微，愈合迅速，副作用最小。与不可避免地导致热损伤的光疗相比，治疗后色素沉着过度的风险在一定程度上降低了。这种“微损伤修复”过程刺激胶原蛋白再生并增强细胞新陈代谢，同时具有最小的不利影响。疤痕和色素沉着过度是罕见的，使其成为一种安全有效的治疗方法。黄褐斑的滚筒微针治疗每 4 周进行一次，在治疗过程中进行 3 次。经过一个疗程后，每4周进行一次维持治疗，直到黄褐斑消退。
除了抗出血和抗纤维蛋白溶解作用外，氨甲环酸还具有抗炎和美白皮肤的特性。这是第一种用于治疗黄褐斑的全身性药物。有大量证据支持口服氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效;然而，它可能导致全身性副作用9.氨甲环酸的局部应用已被证明与黄褐斑的标准治疗（例如，外用对苯二酚）一样有效，但副作用较少10,11。虽然氨甲环酸治疗黄褐斑的确切机制和生化途径尚不完全清楚，但其对减少皮肤色素沉着的影响已经得到充分证实。它可以减少黑色素的产生，并被认为通过抑制纤溶酶和碱性成纤维细胞生长因子12,13 来减少黄褐斑中的血管和红斑数量。此外，氨甲环酸在表皮屏障中起作用14,15。
微针治疗可促进成纤维细胞增殖和真皮胶原蛋白重建，修复黄褐斑中的真皮和基底膜损伤。它减少了真皮中促黑色素生成信号的释放，增加了表皮黑色素的更新，并促进色素沉着过度区域的皮肤结构的正常化16。微针治疗在皮肤中形成微通道，使氨甲环酸能够输送到皮肤中。当与氨甲环酸联合使用时，微针治疗可改善黄褐斑，与单独局部应用相比，可能优于皮内注射氨甲环酸6。目前，黄褐斑的可用治疗方案显示出次优的结果，色素清除不完全和高复发率。Saleh等观察外用氨甲环酸联合微针治疗黄褐斑的疗效，12周时，黄褐斑面积和严重程度指数（MASI）改善率为62.1%17。滚筒微针是黄褐斑局部治疗的有用辅助方法。对于具有挑战性的局限性黄褐斑患者，临床医生在开始化学换肤、激光治疗或全身用药之前，应考虑将微针治疗作为一种升级选择18.
滚筒微针操作的限制和注意事项
在滚筒微针操作过程中，必须考虑患者的禁忌症，并评估他们的皮肤状况是否适合微针治疗。禁忌症包括皮肤感染（细菌性、真菌性和病毒性感染）、皮肤过敏（红斑、水肿、渗出、溃疡）、全身感染（如HIV、梅毒、各种肝炎）、可能诱发同构反应的皮肤病（如活动期白癜风）、严重高血压、心脏病、糖尿病、凝血障碍、妊娠;在哺乳期和月经期间以及有形成增生性疤痕倾向的个体中，必须谨慎使用滚筒微针4.
提供舒适的环境、适当的温度和照明、操作员和患者之间的有效沟通、缓解患者的紧张情绪、管理治疗后的不良反应，以及在手术后实施严格的防晒和感染预防，这些都是需要考虑的关键方面。红斑可能在治疗后立即发生，其持续时间取决于治疗强度和患者的皮肤反应。大多数红斑会在治疗后 3 天内自行消退。如果治疗后瘙痒明显，则必须用冰袋冷敷 20-30 分钟，或使用温和的外用类固醇乳膏，例如丁酸氢化可的松乳膏，用于更严重的情况。如果手术后出现感染症状，则必须对致病病原体和症状进行相应治疗。必须局部使用硼酸溶液，每天两次使用抗生素或抗病毒软膏。在严重的情况下，可能需要口服抗生素或抗病毒药物。
真菌感染很少见。瘢痕形成很少见，通常由感染引起。对于已有感染的患者，应尽早采取上述措施进行治疗，以防止瘢痕形成。对于已有疤痕的患者，治疗选择包括色素激光、强脉冲光 （IPL）、点阵激光、局部注射、局部抗疤痕乳膏或贴剂。由于在滚筒微针治疗过程中皮肤角质层的破坏，皮肤可能会暂时出现干燥、发红、瘙痒和烦躁不安。角质层较薄和皮肤敏感的患者可能对外部刺激更敏感，并且可能会出现轻微的灼热感或不适感。医用修复面膜和专门的修复霜可以应用于敏感皮肤。如有必要，可以使用冷喷剂或红光和黄光照射。建议延长后续治疗之间的时间，直到皮肤稳定并且屏障功能恢复。在此期间，必须避免其他可能加重敏感性的侵入性治疗。
虽然微针治疗期间的感染风险很小，但如果术前消毒不彻底、手术过程中没有严格遵守无菌原则或术后患者护理不足，仍然存在风险。随着微针材料和氨甲环酸外用制剂的不断改进，滚筒微针和外用药物的组合有望为黄褐斑产生更好的治疗效果。
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Disclosures
提交人无需声明任何利益冲突。
Acknowledgments
本研究由重庆市卫生健康委员会和重庆市科学技术局联合开展的医学研究重点项目（2022ZDXM037）、武汉市卫生健康委员会中医药科研基金重点项目（WZ22A03）和重庆市自然科学基金（cstc2020jcyj-msxmX0592）提供资金支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 5 mL syringe | |||
| Benzalkonium bromide solution | Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital | H20050531 | 0.1% |
| cling film | |||
| Compound lidocaine cream | Beijing Ziguang Pharmaceutical Co., Ltd. | H20063466 | 5.0% |
| disinfectant towel | |||
| disposable curved disc | |||
| Multispectral Dermoscope | CBS Medical Skin Analysis, Wuhan, China | CBS-2022 | |
| Roller microneedle | Guangzhou Yuanxiang Biotechnology Co., Ltd | 221001 | (model: 0.22 x 0.5 mm, Figure 1) |
| Sodium chloride solution | Hubei Tiansheng Pharmaceutical Co., Ltd. | H42021838 | 0.9% |
| sterile cotton swab | |||
| sterile gauze | |||
| sterile gloves | |||
| tongue depressor | |||
| Tranexamic acid solution | Shanghai Hyundai Hasen (Shangqiu) Pharmaceutical Co., Ltd. | H20184047 | 5.0% |
| treatment vehicle |
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