Medicine

荧光腹腔镜中央肝切除术使用吲哚菁绿阴性染色治疗肝癌

Published: March 17, 2023 doi: 10.3791/64869

Jinxing Wei*¹, Haixiong Zhang*², Jinyi Zhong¹, Jiyan Xie³, Weibang Yang⁴, Jinxin Duan¹, Wenfeng Zhuo¹, Ang Li¹, Changzhen Shang¹, Jun Min¹

¹Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, ²Department of Hepatobiliary Surgery, Foshan Fosun Chancheng Hospital, ³Department of Gastrointestinal Surgery, The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, ⁴Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

Summary

本方案描述了腹腔镜中央肝切除术中的荧光阴性染色。这种技术可以使肝切除术更加准确和精确。

Abstract

腹腔镜肝切除术是肝癌的重要治疗方法。过去，切除边界通常由术中超声、重要的血管结构和外科医生的经验来确定。随着解剖肝切除术的发展，视觉外科技术已逐渐应用于此类手术，特别是吲哚菁绿（ICG）引导的解剖肝切除术。由于ICG可以被肝细胞特异性摄取并用于荧光示踪，因此已根据不同的肿瘤位置应用了阴性染色技术。在ICG荧光引导下，肝切除时可以更准确地显示表面边界和深切平面。因此，可以在解剖学上切除荷瘤肝段，这有助于避免对重要血管的损害，并减少剩余肝组织的缺血或充血。最后，术后胆瘘和肝功能障碍的发生率降低;因此，肝癌切除后可获得更好的预后。位于中央的肝癌通常被定义为位于第 4、5 或 8 节的肿瘤，需要切除肝脏的中间部分。这些是最难进行的肝切除术之一，因为手术伤口很大，而且有多个血管横断。根据具体的肿瘤位置，我们通过设计个性化的荧光染色策略来制定所需的切除范围。通过完成基于门静脉区域的解剖切除术，本工作旨在达到最佳的治疗效果。

Introduction

中央肝切除术是用于治疗位于第 4、5 和 8 节的肝脏恶性肿瘤的主要手术方法 ^1,2。标准中央肝切除术需要完全切除这些节段，这需要暴露矢状部分、中肝静脉（MHV）和右肝静脉（RHV）³。第 4、5 和 8 段属于中央肝切除术² 的类别。

随着精准肝脏手术的进步，解剖肝切除术发展迅速。然而，准确确定肝切除切除平面的方法是一个关键点和不确定的领域。通常，根据缺血区⁴结扎Glisson椎弓根以划定表面边界。为了控制深平面，在横断^术期间，通常在术中超声引导下使用解剖标志，包括肝静脉和门静脉分支 5。Makuuchi的方法通过在超声引导下将亚甲蓝注射到门静脉中来显示切除边缘，在取出标本后在肝切除平面上暴露重要的肝静脉^5,6,7。

由于肝细胞特异性吸收吲哚菁绿（ICG），因此其荧光清楚地显示了切除边界。青木于 2008 年首次报道了由 ICG 荧光引导的解剖肝切除术⁸.ICG荧光染色方法可分为阳性染色和阴性染^色9。阴性染色技术在夹紧节段门静脉蒂¹⁰ 后通过静脉注射 ICG 进行。然后，残余的肝脏显示荧光，但门静脉区域没有。与传统方法相比，荧光导航下的解剖肝切除术不仅可以在肝脏表面显示切除边界，还可以引导深切平面。对于半肝切除术和节段性肝切除术，建议采用阴性染色技术。迄今为止，使用荧光导航的解剖肝切除术已成为肝脏手术的流行方法^11,12。本文介绍了荧光腹腔镜中央肝切除术的阴性染色技术。术前通过Child-Pugh评分系统对患者进行分类，并据此选择A级评分的患者¹³。

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Protocol

本协议遵循中山大学中山纪念医院人体研究伦理委员会的指导方针。从患者那里获得了进行这项研究的书面知情同意书。

1. 患者选择

选择肝脏中部恶性肿瘤患者，包括肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）患者。
确保这些患者没有门静脉或肝静脉受侵犯，也没有远处转移。

2. 患者准备

注意：患者术前被归类为 Child-Pugh A¹³。

在手术前1周给患者服用抗病毒药物，如恩替卡韦或替诺福韦（见 材料表），以防发现患有乙型肝炎。在我们的研究中，15 min时的ICG保留率为<10%。
提前进行三维重建¹⁴.在我们的研究中，未来肝脏残余物（FLR）占标准肝脏体积（SLV）的 >50%。

3.手术技术

术前准备
1. 将患者置于仰卧位，双腿张开并躺在右侧。进行标准全身麻醉，包括气管插管和控制通气。
  注意：麻醉剂量因患者而异，主要根据患者特征、年龄和其他医疗状况确定。
2. 确保外科医生站在右边，助手站在左边。将相机放在套管针部位的中间，将相机支架放在中间。
3. 放置套管针（见 材料表），如 图 1 所示。
4. 准备荧光腹腔镜设备和腹腔镜探头的B超声（见 材料表）。
勘探阶段
1. 从左到右进行从上腹部到下腹部的腹腔探查，以发现腹水、肝硬化和腹粘连。
2. 对肝脏进行术中超声探查。评估肿瘤大小、位置、与周围血管的关系以及 MHV 和 RHV 的变化。
  注意：通过术中超声测量肿瘤大小。相关数据见表1。
胆囊切除术和肝十二指肠韧带闭塞带预设
1. 解剖卡洛特三角形。然后，从总管切开囊性导管 5 毫米。进行胆囊逆行解剖。
2. 使用 Pringle 动作¹⁵ 用棉绳进行肝十二指肠韧带闭塞。
3. 通过阻断15分钟并打开5分钟来间歇性闭塞第一肝门。对于明显肝硬化的患者，将阻断时间缩短至10分钟。
切除第 4、5 和 8 段
1. 首先，通过切除镰状韧带右侧 1 cm 处切除肝实质。使用夹子连接和横断第 4 节 Glisson 椎弓根¹⁶ 的几个分支。
2. 其次，沿着 Laennec 的囊⁴ 分离右前肝椎弓根。结扎或闭塞右前肝椎弓根。
3. 外周注射 2 mL 1：100 稀释的 ICG（见 材料表）进行阴性染色，以确定右前节和右后节之间的边界（图 2）。
4. 沿右侧荧光边界解剖肝实质。获得足够的空间后，使用线性吻合器横断右前肝椎弓根。
5. 在根部分离 MHV 并使用线性吻合器横断它。
6. 在荧光示踪下，保留RHV的躯干，并横断RHV¹⁷的V5d和V8d分支。完成标本切除。
  注意：注射用 ICG（25 mg ICG 至 100 mL 无菌水）以 1：100 的比例稀释。根据外科医生的喜好，应使用适当的肝脏切割器械，如超声手术刀、双极、空化超声手术抽吸器等。
切除第 5 段和第 8 段
1. 沿着Laennec的囊分开右前肝椎弓根。
2. 进行 2 mL 1：100 稀释的 ICG 外周注射以进行阴性染色，以确定左、右前和右后切之间的边界（图 3）。
3. 首先，处理左侧切除平面。沿左侧荧光边界解剖肝实质，保留MHV的躯干，并横断MHV的V5v和V8v分支。
4. 然后，在获得足够的空间后，使用线性吻合器横断右前肝椎弓根。
5. 接下来，沿着右侧荧光边界解剖肝实质。保留 RHV 的主干，并横断 RHV 的 V5d 和 V8d 分支。完成标本切除。
肝切除术后残余肝的止血
1. 仔细检查残余肝脏，使用双极电凝逐个闭合出血点。
标本检验
1. 手术后，目视确认标本边缘为阴性。此外，检查标本以确认肿瘤包膜完整，并测量从肿瘤到切削刃的距离。
2. 将标本浸入福尔马林中并将其送到病理科。如果囊完全或切口边缘为 >1 cm，则手术成功。

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Representative Results

2020-2022年，6例肝癌患者行荧光腹腔镜中央肝切除术。其中，4例患者接受了第4、5和8段的切除术，2例患者仅接受了第5段和第8段的切除术（表1）。没有患者转为开放手术。他们的年龄从46岁到74岁不等。肿瘤大小从 5 到 9 厘米不等。中位手术时间为 240 min，术中中位失血量为 450 mL。术后中位住院时间为7天。所有患者仍在随访中。

图 1：患者和套管针布局的设置。 （A）操作员在右边，第一助手在左边，第二助手在两腿之间。（B）该程序使用五端口技术执行。请点击这里查看此图的较大版本.

图 2：第 4、5 和 8 段的切除。 （A）首先处理左平面的肝切除术。第 4 节 Glisson 椎弓根的几个分支被结扎和横断（白色箭头）。（B）右前肝椎弓根分离并结扎（黄色箭头）。（C）荧光边框在右侧。（D）沿右侧荧光边界解剖肝实质，并暴露RHV（蓝色箭头）。（E）切除标本。（F）苏木精和伊红（HE）染色的病理学提示低分化 HCC。比例尺为 200 μm。请点击这里查看此图的较大版本.

图 3：第 5 节和第 8 节的切除。 （A）右前肝椎弓根分离并结扎（黄色箭头）。（B）右前节缺血。（C）荧光边框在左侧。（D）荧光边框在右侧。（E）沿左侧荧光边界解剖肝实质，暴露MHV（黄色箭头）。（F）沿右侧荧光边界解剖肝实质，暴露RHV（黄色箭头）。（G）切除标本。（H） HE染色的病理学提示中度分化肝细胞癌。比例尺为 200 μm。请点击这里查看此图的较大版本.

箱	操作类型	性	年龄（岁）	肿瘤大小（cm）	操作持续时间（分钟）	失血量（mL）	发布- 手术胆道瘘	肝功能障碍	发布- 手术住院时间（天）
1	S4,5,8	M	74	9	420	800	不	不	7
2	S4,5,8	M	46	6	240	800	不	不	7
3	S4,5,8	M	62	5	180	50	不	不	6
4	S4,5,8	M	74	7	240	50	不	不	7
5	S5,8	M	73	8	180	100	不	不	7
6	S5,8	M	61	6	540	800	不	不	7

表1：6例患者的临床参数。

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Discussion

解剖学肝切除术基于门静脉区域，其对肝癌的治疗效果仍在探索中。其理论依据是，肝癌沿门静脉扩散是其复发和转移的主要原因¹⁸。在20世纪，幕内首次提出解剖肝切除术，从最初的开放门静脉穿刺用亚甲蓝染色，揭示标志性的肝静脉，并已发展到目前的门静脉和腹腔镜荧光导航的术前分析^5,6,7。ICG被公认为最适合显示门户区域的试剂^19,20。

中央肝切除术涉及多条血管和多种方法，包括三个肝切除平面¹.一般来说，左侧切除平面很容易进行。背侧切除平面通常标记在 MHV 的背侧。同时，右切除平面难以掌握，出血通常发生在右侧平面，主要是由于RHV及其分支²¹的出血。以前，右切除平面的平面控制通常需要在头部侧暴露RHV的根部，然后通过脚侧解剖肝实质^22,23。外科医生可以在荧光引导下使用荧光技术悠闲地进行右平面切除术。重要的区域间静脉，如RHV，可以沿着荧光边界准确观察。据信，荧光边界是正确的解剖平面，出血最少，待治疗的血管数量最少。

在进行右前肝椎弓根分离时，建议在肝十二指肠韧带闭塞的情况下进行手术。应小心轻柔地沿着右前肝椎弓根的Laennec囊分开;暴力手术可能会增加出血或胆道瘘的风险。

获得准确的荧光边界的关键是准确分离右前肝椎弓根。当门静脉右前支出现解剖学变异时，可能导致荧光边界不准确。如果在手术过程中出现这个问题，根据外科医生的经验，有必要迅速改变手术策略。在这种情况下，肝实质不能沿荧光边界断开。其余的手术可以在术中超声和重要解剖标志（如肝脏中的MHV或RHV）的引导下完成。

随机对照研究应进一步证实荧光引导下中央肝切除术的治疗效果。我们的目标是进一步促进这一程序的简化和标准化，有望成为一种标准方法。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

本研究获得国家自然科学基金（第81702406号）和广东省自然科学基金（2016A030310207）资助。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Intraoperative ultrasound
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Antiviral drugs
Hakko Sonoguide PTC Needle	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Portal vein puncture
Indocyanine green	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Fluorescent dye
PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System	Stryker	PC9000	Fluorescent laparoscope
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Antiviral drugs
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trocar