Fluorescerende laparoskopisk sentral hepatektomi for leverkreft ved bruk av indocyanin grønn negativ farging

Summary

Denne protokollen beskriver fluorescerende negativfarging ved laparoskopisk sentral hepatektomi. Denne teknikken kan gjøre hepatektomi mer nøyaktig og presis.

Abstract

Laparoskopisk hepatektomi er en viktig behandlingsmetode for leverkreft. Tidligere ble reseksjonsgrensen vanligvis bestemt av intraoperativ ultralyd, viktige vaskulære strukturer og kirurgerfaring. Med utviklingen av anatomisk hepatektomi har visuell kirurgiteknologi gradvis blitt anvendt på denne typen kirurgi, spesielt indocyaningrønn (ICG) -veiledet anatomisk hepatektomi. Siden ICG spesifikt kan inntas av hepatocytter og brukes til fluorescenssporing, har negative fargeteknikker blitt brukt i henhold til forskjellige tumorposisjoner. Under ICG-fluorescerende veiledning kan overflategrensen og det dype reseksjonsplanet vises mer nøyaktig under leverreseksjon. Dermed kan det tumorbærende leversegmentet fjernes anatomisk, noe som bidrar til å unngå skade på viktige kar og redusere iskemi eller overbelastning av gjenværende levervev. Endelig reduseres forekomsten av postoperativ gallefistel og leverdysfunksjon; Derfor oppnås en bedre prognose etter reseksjon av leverkreft. Sentralt plassert leverkreft er vanligvis definert som en svulst lokalisert ved segmentene 4, 5 eller 8 som krever reseksjon av den midtre delen av leveren. Disse er blant de vanskeligste hepatektomiene å utføre på grunn av de store kirurgiske sårene og flere kartransseksjoner. Basert på den spesifikke tumorplasseringen, formulerte vi de nødvendige reseksjonsområdene ved å designe personlige fluorescerende fargestrategier. Ved å fullføre anatomisk reseksjon basert på portalens territorium, tar dette arbeidet sikte på å oppnå den beste terapeutiske effekten.

Introduction

Sentral hepatektomi er den viktigste kirurgiske metoden som brukes til å behandle levermaligniteter lokalisert i segmentene 4, 5 og 8 ^1,2. Standard sentral hepatektomi krever fullstendig reseksjon av disse segmentene, noe som nødvendiggjør eksponering av sagittaldelen, vena midtre lever (MHV) og høyre levervene (RHV)³. Segment 4, 5 og 8 tilhører kategorien sentral hepatektomi².

Med utviklingen av presisjonsleverkirurgi har anatomisk hepatektomi utviklet seg raskt. Imidlertid er metoden for nøyaktig å bestemme reseksjonsplanet for hepatektomi et sentralt punkt og usikkerhetsområde. Generelt er Glisson pedicle ligert for å avgrense overflategrensen i henhold til det iskemiske området⁴. For kontroll av dypplanet brukes ofte anatomiske landemerker, inkludert levervener og portalgrener, under intraoperativ ultralydveiledning under transeksjon⁵. Makuuchis metode viser reseksjonsmarginen ved å injisere metylenblått i portvenen under ultralydveiledning, og eksponere viktige levervener i leverreseksjonsplanet etter fjerning av prøven ^5,6,7.

Fordi hepatocytter spesifikt absorberer indocyaningrønn (ICG), viser fluorescensen tydelig reseksjonsgrensen. Anatomisk hepatektomi styrt av ICG-fluorescens ble først rapportert av Aoki i 2008⁸. ICG fluorescerende fargemetoder kan deles inn i positiv og negativ farging⁹. Den negative fargeteknikken utføres ved intravenøs ICG-injeksjon etter klemming av segmentportalpedicle¹⁰. Deretter viser restleveren fluorescens, men portalområdet gjør det ikke. Sammenlignet med tradisjonelle metoder kan anatomisk hepatektomi under fluorescensnavigasjon ikke bare vise reseksjonsgrensen på overflaten av leveren, men også lede det dype reseksjonsplanet. For hemihepatektomi og segmental hepatektomi anbefales negativ fargeteknologi. Til dags dato har anatomisk hepatektomi ved hjelp av fluorescensnavigasjon blitt en populær metode for leverkirurgi^11,12. Denne artikkelen beskriver en negativ fargeteknikk for fluorescerende laparoskopisk sentral hepatektomi. Pasientene ble klassifisert preoperativt etter Child-Pugh-skåringssystemet, og følgelig ble pasienter med klasse A-skår valgt¹³.

Protocol

Denne protokollen følger retningslinjene til den humane forskningsetiske komiteen ved Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra pasientene til å gjennomføre denne studien.

1. Seleksjon av pasienter

1. Velg pasienter med en ondartet svulst i den midtre delen av leveren, inkludert pasienter med hepatocellulært karsinom (HCC) og intrahepatisk kolangiokarsinom (ICC).
2. Sørg for at disse pasientene ikke viser noen invasjon av portalen eller levervenen og ingen fjernmetastase.

2. Pasient forberedelse

MERK: Pasientene ble klassifisert preoperativt som Child-Pugh A¹³.

1. Administrer antivirale legemidler, som entekavir eller tenofovir (se materialfortegnelse), til pasientene 1 uke før operasjonen i tilfelle de oppdages med hepatitt B. I vår studie var ICG-retensjonsraten på 15 minutter <10%.
2. Utfør tredimensjonal rekonstruksjon på forhånd¹⁴. I vår studie utgjorde den fremtidige leverresten (FLR) >50% av standard levervolum (SLV).

3. Kirurgisk teknikk

1. Preoperativ forberedelse
   1. Plasser pasienten i en liggende stilling, med bena åpne og liggende på høyre side. Utfør standard generell anestesi som involverer trakeal intubasjon og kontrollert ventilasjon.
      MERK: Doseringen av anestesi varierer mye fra pasient til pasient, bestemt hovedsakelig basert på pasientens egenskaper, alder og andre medisinske tilstander.
   2. Sørg for at kirurgen står til høyre og assistenten til venstre. Plasser kameraet midt på trokarplassene og kameraholderen i midten.
   3. Plasser trokaren (se materialfortegnelse) som illustrert i figur 1.
   4. Forbered fluorescerende laparoskopisk utstyr og B-ultralyd med laparoskopisk sonde (se materialfortegnelse).
2. Letefasen
   1. Utfør abdominal cavity leting fra epigastrium til hypogastrium fra venstre til høyre for å avsløre ascites, skrumplever, og abdominal adhesjoner.
   2. Utfør intraoperativ ultralyd utforskning av leveren. Evaluer tumorstørrelsen, plasseringen, forholdet til omkringliggende blodkar og variasjoner i MHV og RHV.
      MERK: Tumorstørrelsen måles ved intraoperativ ultralyd. De relevante dataene er presentert i tabell 1.
3. Cholecystektomi og forhåndsinnstilling av det hepatoduodenale ligament okklusjonsbåndet
   1. Anatomiser Calots trekant. Deretter kutter du den cystiske kanalen 5 mm fra den vanlige kanalen. Utfør retrograd disseksjon av galleblæren.
   2. Utfør hepatoduodenal ligament okklusjon med en bomullsstreng ved å bruke Pringle-manøveren¹⁵.
   3. Utfør intermitterende okklusjon av de første porta hepatis ved å blokkere i 15 min og åpne i 5 minutter. Forkort blokkeringstiden til 10 minutter for pasienter med åpenbar skrumplever.
4. Reseksjon av segmentene 4, 5 og 8
   1. Først skiller du leverparenchyma ved å resektere ved 1 cm på høyre side av det falciforme ligamentet. Ligat og transekt flere grener av segmentet 4 Glisson pedicle¹⁶ ved hjelp av klips.
   2. For det andre, skille høyre fremre leverpedikel langs Laennecs kapsel⁴. Ligat eller okkluder høyre fremre leverpedicle.
   3. Administrer en perifer injeksjon på 2 ml av 1:100 fortynnet ICG (se materialfortegnelse) for negativ farging, for å definere grensen mellom høyre fremre snitt og høyre bakre snitt (figur 2).
   4. Dissekere leveren parenchyma langs høyre fluorescerende grense. Transekter høyre fremre leverpedicle ved hjelp av en lineær stiftemaskin etter å ha oppnådd tilstrekkelig plass.
   5. Separer MHV ved roten og transekter den ved hjelp av en lineær stiftemaskin.
   6. Under fluorescenssporing, reserver bagasjerommet til RHV, og transekt V5d- og V8d-grenene til RHV¹⁷. Fullfør resecting prøvene.
      ICG (25 mg ICG til 100 ml sterilt vann) ble fortynnet i forholdet 1:100 til injeksjon. Passende leverskjæringsinstrumenter, for eksempel en ultralyd skalpell, bipolar, kavitasjon ultralyd kirurgisk aspirator, etc., bør brukes, i henhold til kirurgens preferanse.
5. Reseksjon av segment 5 og 8
   1. Separer høyre fremre leverpedikel langs Laennecs kapsel.
   2. Utfør en perifer injeksjon på 2 ml av 1:100 fortynnet ICG for negativ farging for å definere grensene mellom venstre, høyre fremre og høyre bakre seksjon (figur 3).
   3. Først behandler du venstre reseksjonsplan. Dissekere leverparenchyma langs venstre fluorescerende grense, bevare stammen til MHV, og transektere V5v og V8v grener av MHV.
   4. Deretter transekterer du høyre fremre leverpedicle ved hjelp av en lineær stiftemaskin etter å ha fått tilstrekkelig plass.
   5. Deretter dissekerer du leveren parenchyma langs høyre fluorescerende grense. Bevar stammen til RHV, og transekter V5d- og V8d-grenene til RHV. Fullfør resecting prøven.
6. Hemostase av gjenværende lever etter hepatektomi
   1. Kontroller nøye restleveren og lukk blødningspunktene en etter en ved hjelp av bipolar elektrokoagulasjon.
7. Prøveundersøkelse
   1. Etter operasjonen, bekreft visuelt at prøvemarginen er negativ. I tillegg undersøke prøvene for å bekrefte at tumorkapselen er komplett og måle avstanden fra svulsten til kanten.
   2. Fordyp prøvene i formalin og send dem til patologiavdelingen. Operasjonen er vellykket hvis kapselen er fullført eller snittmarginen er >1 cm.

Representative Results

Fra 2020 til 2022 gjennomgikk seks pasienter med HCC fluorescerende laparoskopisk sentral hepatektomi. Av disse fikk fire pasienter reseksjon av segment 4, 5 og 8, og to pasienter fikk kun reseksjon av segment 5 og 8 (tab 1). Ingen av pasientene ble konvertert til åpen kirurgi. Deres alder varierte fra 46 til 74 år. Tumorstørrelsene varierte fra 5 til 9 cm. Median operativ tid var 240 min, og median intraoperativt blodtap var 450 ml. Median postoperativt liggetid var 7 dager. Alle pasientene er fortsatt under oppfølging.

Figur 1 Innstilling av pasient- og trokaroppsett. (A) Operatøren er til høyre, den første assistenten til venstre og den andre assistenten mellom bena. (B) Prosedyren utføres ved hjelp av en fem-port teknikk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Reseksjon av segment 4, 5 og 8. (A) Leverreseksjonen i venstre plan ble behandlet først. Flere grener av segmentet 4 Glisson pedicle ble ligert og transektert (hvite piler). (B) Høyre fremre leverpedikel ble separert og ligert (gul pil). (C) Den fluorescerende grensen er på høyre side. (D) Leverparenkymet ble dissekert langs høyre fluorescerende grense, og RHV ble eksponert (blå piler). (E) Reseksjonsprøven. (F) Patologi av hematoksylin og eosin (HE) farging antyder dårlig differensiert HCC. Skalastangen er 200 μm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Reseksjon av segment 5 og 8. (A) Høyre fremre leverpedikel ble separert og ligert (gul pil). (B) Iskemi av høyre fremre snitt. (C) Den fluorescerende grensen er på venstre side. (D) Den fluorescerende grensen er på høyre side. (E) Leverparenkymet ble dissekert langs venstre fluorescerende grense, og MHV ble eksponert (gul pil). (F) Leverparenkymet ble dissekert langs høyre fluorescerende grense, og RHV ble eksponert (gul pil). (G) Reseksjonsprøven. (H) Patologi av HE-farging antyder moderat differensiert hepatocellulært karsinom. Skalastangen er 200 μm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Sak	Type operasjon	Kjønn	Alder (år)	Tumorstørrelse (cm)	Operasjonsvarighet (min)	Blodtap (ml)	Post- Operativ biliær fistel	Nedsatt leverfunksjon	Post- operativt sykehusopphold (dag)
1	S4,5,8	M	74	9	420	800	Nei	Nei	7
2	S4,5,8	M	46	6	240	800	Nei	Nei	7
3	S4,5,8	M	62	5	180	50	Nei	Nei	6
4	S4,5,8	M	74	7	240	50	Nei	Nei	7
5	S5,8	M	73	8	180	100	Nei	Nei	7
6	S5,8	M	61	6	540	800	Nei	Nei	7

Tabell 1: Kliniske parametre hos de seks pasientene.

Discussion

Anatomisk hepatektomi er basert på portalterritorium, og dens terapeutiske effekt på leverkreft blir fortsatt undersøkt. Det teoretiske grunnlaget for dette er at spredning av leverkreft langs portvenen er hovedårsaken til tilbakefall og metastase¹⁸. I det 20. århundre foreslo Makuuchi først anatomisk hepatektomi fra den første åpne portalvenepunkteringen med metylenblå farging, og avslørte landemerket leverårer, som har avansert til den nåværende preoperative analysen av portalterritoriet og laparoskopisk fluorescensnavigasjon ^5,6,7. ICG er anerkjent som det mest egnede reagenset for visning av portalområdet ^19,20.

Sentral hepatektomi involverer flere kar og flere tilnærminger, inkludert tre leverreseksjonsplan¹. Generelt er venstre reseksjonsplan lett å utføre. Det dorsale reseksjonsplanet er vanligvis markert på dorsalsiden av MHV. I mellomtiden er høyre reseksjonsplan vanskelig å mestre, og blødning oppstår vanligvis i høyre plan, hovedsakelig på grunn av blødning fra RHV og dets grener²¹. Tidligere krevde plankontroll av høyre reseksjonsplan vanligvis å eksponere roten av RHV på hodesiden og deretter dissekere leverparenkymet gjennom fotsiden^22,23. Kirurger kan utføre høyreplanreseksjon rolig ved hjelp av fluorescensteknikken under fluorescerende veiledning. Viktige interterritorielle årer, som RHV, kan visualiseres nøyaktig langs den fluorescerende grensen. Det antas at den fluorescerende grensen er det riktige anatomiske planet, med minst blødning og færrest antall fartøy som skal behandles.

Når du utfører separasjon av høyre fremre leverpedicle, foreslås det å operere under betingelse av hepatoduodenal ligament okklusjon. Man bør forsiktig og forsiktig skille langs Laennecs kapsel av høyre fremre leverpedikel; En voldelig operasjon kan øke risikoen for blødning eller gallefistler.

Nøkkelen til å oppnå en nøyaktig fluorescerende grense er nøyaktig separering av høyre fremre leverpedikel. Når det er anatomisk variasjon i høyre fremre gren av portvenen, kan det føre til en unøyaktig fluorescerende grense. Hvis dette problemet oppstår under operasjonen, er det nødvendig å endre operasjonsstrategien raskt, i henhold til kirurgens erfaring. Leverparenchyma kan ikke kobles fra langs den fluorescerende grensen i denne situasjonen. Den gjenværende operasjonen kan fullføres ved hjelp av intraoperativ ultralyd og veiledning av viktige anatomiske landemerker, som MHV eller RHV i leveren.

En randomisert kontrollert studie bør ytterligere bekrefte den terapeutiske effekten av fluorescensveiledet sentral hepatektomi. Vi tar sikte på å ytterligere fremme strømlinjeforming og standardisering av denne prosedyren, som forventes å bli en standard tilnærming.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Intraoperative ultrasound
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Antiviral drugs
Hakko Sonoguide PTC Needle	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Portal vein puncture
Indocyanine green	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Fluorescent dye
PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System	Stryker	PC9000	Fluorescent laparoscope
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Antiviral drugs
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trocar