Medicine

インドシアニングリーンネガティブ染色を用いた肝癌に対する蛍光腹腔鏡下中央肝切除術

Published: March 17, 2023 doi: 10.3791/64869

Jinxing Wei*¹, Haixiong Zhang*², Jinyi Zhong¹, Jiyan Xie³, Weibang Yang⁴, Jinxin Duan¹, Wenfeng Zhuo¹, Ang Li¹, Changzhen Shang¹, Jun Min¹

¹Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, ²Department of Hepatobiliary Surgery, Foshan Fosun Chancheng Hospital, ³Department of Gastrointestinal Surgery, The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, ⁴Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

Summary

本プロトコルは、腹腔鏡下中央肝切除術における蛍光陰性染色について記述する。この技術により、肝切除術をより正確かつ正確にすることができます。

Abstract

腹腔鏡下肝切除術は、肝がんの重要な治療法です。過去には、切除境界は通常、術中の超音波、重要な血管構造、および外科医の経験によって決定されていました。解剖学的肝切除術の発展に伴い、視覚手術技術は徐々にこのタイプの手術、特にインドシアニングリーン(ICG)ガイド下解剖肝切除術に適用されてきました。ICGは肝細胞に特異的に摂取され、蛍光追跡に使用されるため、さまざまな腫瘍の位置に応じてネガティブ染色技術が適用されています。ICG蛍光ガイダンス下では、肝切除中に表面境界と深部切除面をより正確に表示することができます。したがって、腫瘍を有する肝臓セグメントを解剖学的に除去することができ、重要な血管の損傷を回避し、残りの肝臓組織の虚血またはうっ血を軽減するのに役立ちます。最後に、術後の胆道瘻および肝機能障害の発生率が低下する。したがって、肝癌の切除後により良い予後が得られます。中心部に位置する肝がんは、通常、肝臓の中央部の切除を必要とするセグメント4、5、または8に位置する腫瘍として定義されます。これらは、大きな手術創と複数の血管の切断のために実施するのが最も困難な肝切除術の一つです。特定の腫瘍位置に基づいて、パーソナライズされた蛍光染色戦略を設計することにより、必要な切除範囲を定式化しました。門脈領域に基づいて解剖学的切除を完了することにより、この作業は最高の治療効果を達成することを目的としています。

Introduction

中心肝切除術は、セグメント 4、5、および 8 ^1,2 に位置する肝悪性腫瘍の治療に使用される主な外科的方法です。標準的な中心肝切除術では、これらの部分の完全切除が必要であり、矢状部分、中肝静脈(MHV)、および右肝静脈(RHV)を露出させる必要があります³。セグメント 4、5、および 8 は、中心肝切除術² のカテゴリに属します。

精密肝手術の進歩に伴い、解剖学的肝切除術は急速に発展しました。しかし、肝切除術の切除面を正確に決定する方法は、重要なポイントであり、不確実性の領域です。一般に、グリッソン椎弓根は、虚血領域⁴に従って表面境界を画定するために結紮される。深部平面の制御のために、肝静脈および門脈枝を含む解剖学的ランドマークは、切断中の術中超音波ガイドの下でしばしば^{使用される5。}幕内法は、超音波ガイド下で門脈にメチレンブルーを注入し、検体を除去した後、肝切除面で肝静脈を露出させることで切除縁端を示す^5,6,7。

肝細胞はインドシアニングリーン(ICG)を特異的に吸収するため、その蛍光は切除境界を明確に示しています。ICG蛍光による解剖学的肝切除術は、2008年に青木によって最初に報告^{されました。}ICG蛍光染色法は、ポジティブ染色とネガティブ染色に分けることができる⁹。陰性染色技術は、分節門脈椎弓根¹⁰をクランプした後の静脈内ICG注射によって行われる。その後、残った肝臓は蛍光を発しますが、門脈領域は蛍光を発しません。従来の方法と比較して、蛍光ナビゲーション下での解剖学的肝切除術は、肝臓の表面に切除境界を表示するだけでなく、深部切除面をガイドすることもできます。半肝切除術および肝分節切除術には、ネガティブ染色技術が推奨されます。今日まで、蛍光ナビゲーションを使用した解剖学的肝切除術は、肝手術の一般的な方法になっています^11,12。この記事では、蛍光腹腔鏡下中心肝切除術のネガティブ染色技術について説明します。患者は術前にChild-Pughスコアリングシステムによって分類され、それに応じて、クラスAスコアの患者が^{選択されました13}。

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Protocol

このプロトコルは、中山大学中山記念病院のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従います。この研究を実施するために、患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

1. 患者の選択

肝細胞がん(HCC)および肝内胆管がん(ICC)の患者を含む、肝臓の中央部に悪性腫瘍がある患者を選択します。
これらの患者が門脈または肝静脈への浸潤、および遠隔転移を示さないことを確認してください。.

2. 患者様の準備

注:患者は術前にChild-Pugh A¹³に分類されました。

B型肝炎が検出された場合に備えて、エンテカビルやテノホビルなどの抗ウイルス薬( 資料表を参照)を手術の1週間前に患者に投与します。私たちの研究では、t15分でのICG保持率は<10%でした。
事前に3次元再構成^{を行う 14}.私たちの研究では、将来の肝残骸(FLR)は標準肝容積(SLV)の>50%を占めました。

3.手術手技

術前の準備
1. 患者を仰臥位に置き、脚を開いて右側に横たわります。気管挿管と制御された換気を含む標準的な全身麻酔を実行します。
  注:麻酔の投与量は患者によって大きく異なり、主に患者の特性、年齢、およびその他の病状に基づいて決定されます。
2. 外科医が右側に立ち、助手が左側に立っていることを確認します。トロカール部位の中央にカメラを置き、カメラホルダーを中央に置きます。
3. 図1に示すように、トロカール(材料表を参照)を配置します。
4. 蛍光腹腔鏡装置と腹腔鏡プローブによるB超音波を準備します( 材料表を参照)。
探索フェーズ
1. 腹水、肝硬変、腹部癒着を明らかにするために、上腹部から下腹部まで左から右に腹腔探索を行います。
2. 肝臓の術中超音波検査を行います。腫瘍の大きさ、位置、周囲の血管との関係、MHVとRHVの変動を評価します。
  注:腫瘍の大きさは術中超音波で測定されます。関連するデータを表1に示します。
胆嚢摘出術と肝十二指腸靭帯閉塞バンドのプリセット
1. カロットの三角形を解剖します。次に、嚢胞性管を総管から5mm切断します。胆嚢の逆行性解剖を行います。
2. 肝十二指腸靭帯閉塞術は、プリングル法¹⁵を用いて綿紐で行います。
3. 15分間ブロッキングし、5分間開くことにより、最初の肝門の間欠閉塞を実行します。明らかな肝硬変の患者に対して遮断時間を10分に短縮します。.
セグメント4、5、および8の切除
1. まず、靭帯の右側を1cm切除して肝実質を分離します。クリップを用いてセグメント4グリッソン椎弓根¹⁶ のいくつかの枝をライゲーションおよびトランセクトする。
2. 次に、右前肝椎弓根をラエネックのカプセルに沿って分離します⁴.右前肝椎弓根を結紮または閉塞します。
3. ネガティブ染色のために2 mLの1:100希釈ICG( 材料表を参照)の末梢注射を投与し、右前部と右後部の境界を定義します(図2)。
4. 右蛍光境界に沿って肝実質を解剖します。十分なスペースを確保した後、リニアステープラーを使用して右前肝椎弓根を切除します。
5. MHVを根元で分離し、リニアホッチキスを使用してトランセクトします。
6. 蛍光トレースで、RHVのトランクを予約し、RHV¹⁷のV5dおよびV8dブランチをトランセクトします。標本の切除を終了します。
  注:ICG(25 mg ICG から 100 mL の滅菌水)を 1:100 の比率で希釈して注射しました。外科医の好みに応じて、超音波メス、バイポーラ、キャビテーション超音波手術用吸引器などの適切な肝臓切断器具を使用する必要があります。
セグメント5および8の切除
1. 右前肝椎弓根をラエネックのカプセルに沿って分離します。.
2. 2 mL の 1:100 希釈 ICG の末梢注射を行い、陰性染色を行い、左、右前部、および右後部の境界を定義します(図 3)。
3. まず、左切除面を加工します。左蛍光境界に沿って肝実質を解剖し、MHVの幹を保存し、MHVのV5vおよびV8v枝を切除します。
4. 次に、十分なスペースを確保した後、リニアステープラーを使用して右前肝椎弓根を切除します。
5. 次に、右蛍光境界に沿って肝実質を解剖します。RHV のトランクを保持し、RHV の V5d ブランチと V8d ブランチをトランセクトします。標本の切除を終了します。
肝切除術後の残存肝の止血
1. 残存肝臓を注意深くチェックし、バイポーラ電気凝固法を使用して出血点を1つずつ閉じます。
検体検査
1. 手術後、検体マージンが陰性であることを目視で確認します。さらに、標本を調べて腫瘍カプセルが完全であることを確認し、腫瘍から刃先までの距離を測定します。
2. 標本をホルマリンに浸し、病理科に送ります。カプセルが完成しているか、切開マージンが>1cmであれば手術は成功です。

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Representative Results

2020年から2022年にかけて、HCC患者6人が蛍光腹腔鏡下中心肝切除術を受けた。このうち、4人の患者がセグメント4、5、および8の切除を受け、2人の患者がセグメント5および8のみの切除を受けた(表1)。開腹手術に転換した患者はいなかった。彼らの年齢は46歳から74歳までであった。腫瘍の大きさは5cmから9cmの範囲であった。手術時間の中央値は240分で、術中失血量の中央値は450mLでした。.術後の入院期間の中央値は7日であった。すべての患者はまだフォローアップ中です。

図1:患者とトロカールのレイアウトの設定。 (A)オペレーターは右側、1人目の助手は左側、2人目の助手は脚の間にあります。(B)この手順は、5ポート技術を使用して実行されます。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:セグメント4、5、8の切除。 (A)左面の肝切除が最初に処理されました。第4節グリッソン椎弓根のいくつかの枝が結紮され、切除された(白い矢印)。(B)右前肝椎弓根を分離し、結紮した(黄色矢印)。(C)蛍光灯の境界線は右側にあります。(D)肝実質を右蛍光境界に沿って解剖し、RHVを露光した(青矢印)。(E)切除標本。(F)ヘマトキシリンおよびエオシン(HE)染色の病理学は、低分化型HCCを示唆しています。スケールバーは200μmです。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:セグメント5と8の切除。 (A)右前肝椎弓根を分離し、結紮した(黄色矢印)。(B)右前部虚血。(C)蛍光フチは左側にあります。(D)蛍光フチは右側にあります。(E)肝実質を左蛍光境界に沿って解剖し、MHVを露出させた(黄色矢印)。(F)肝実質を右蛍光境界に沿って解剖し、RHVを露出させた(黄色矢印)。(G)切除標本。(H)HE染色の病理学は、中分化型肝細胞癌を示唆しています。スケールバーは200μmです。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

ケース	操作の種類	ジェンダー	年齢(年)	腫瘍の大きさ(cm)	操作時間 (分)	失血量(mL)	投稿- 手術胆道瘻	肝機能障害	投稿- 手術入院(日)
1	S4、5、8	M	74	9	420	800	いいえ	いいえ	7
2	S4、5、8	M	46	6	240	800	いいえ	いいえ	7
3	S4、5、8	M	62	5	180	50	いいえ	いいえ	6
4	S4、5、8	M	74	7	240	50	いいえ	いいえ	7
5	S5、8	M	73	8	180	100	いいえ	いいえ	7
6	S5、8	M	61	6	540	800	いいえ	いいえ	7

表1:6人の患者の臨床パラメータ。

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Discussion

解剖学的肝切除術は門脈領域に基づいており、肝癌に対するその治療効果はまだ調査中です。これの理論的根拠は、門脈に沿った肝癌の広がりがその再発および転移の主な理由であるということです¹⁸。20世紀に、幕内はメチレンブルー染色による最初の開放門脈穿刺から解剖学的肝切除術を初めて提案し、画期的な肝静脈を明らかにし、現在の門脈領域の術前分析と腹腔鏡下蛍^{光ナビゲーションに}進んでいます^5,6,7。ICGは、門脈領域を表示するのに最も適した試薬として認識されている¹⁹^、²⁰。

中心肝切除術には、3つの肝切除面^を含む複数の血管といくつかのアプローチが含まれます1。一般的に、左切除面は簡単に実施できます。背側切除面は、典型的にはMHVの背側にマークされる。一方、右切除面は習得が困難であり、出血は通常、主にRHVとその枝からの出血のために右面で発生します²¹。以前は、右切除面の平面制御では、通常、頭側でRHVの根を露出させ、次に足側から肝実質を解剖する必要がありました^22,23。外科医は、蛍光ガイド下で蛍光技術を使用してゆっくりと右平面切除を行うことができます。RHVなどの重要な領域間静脈は、蛍光境界に沿って正確に視覚化できます。蛍光境界は正しい解剖学的平面であり、出血が最も少なく、治療する血管の数が最も少ないと考えられています。

右前肝椎弓根の分離を行う場合は、肝十二指腸靭帯閉塞の条件下で手術を行うことが示唆される。右前肝椎弓根のラエネック嚢に沿って慎重かつ穏やかに分離する必要があります。暴力的な手術は、出血や胆道瘻のリスクを高める可能性があります。

正確な蛍光境界を得るための鍵は、右前肝椎弓根を正確に分離することです。門脈の右前枝に解剖学的変異がある場合、それは不正確な蛍光境界につながる可能性があります。手術中にこの問題が発生した場合は、外科医の経験に応じて、手術戦略を迅速に変更する必要があります。この状況では、肝臓実質を蛍光境界に沿って切断することはできません。残りの手術は、術中超音波と肝臓のMHVやRHVなどの重要な解剖学的ランドマークのガイドの助けを借りて完了することができます。

ランダム化比較試験では、蛍光ガイド下中心肝切除術の治療効果をさらに確認する必要があります。今後、標準となることが期待されるこの手順の合理化・標準化をさらに推進することを目指します。

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Disclosures

著者は何も開示していません。

Acknowledgments

本研究は、中国国家自然科学基金会(No.81702406)および中国広東省自然科学基金会(2016A030310207)の助成を受けて行われました。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Intraoperative ultrasound
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Antiviral drugs
Hakko Sonoguide PTC Needle	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Portal vein puncture
Indocyanine green	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Fluorescent dye
PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System	Stryker	PC9000	Fluorescent laparoscope
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Antiviral drugs
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trocar